Hozzájárulás gyógyszerekhez, fogakhoz vagy szemüvegekhez. Az egészségbiztosító társaságok előnyei állítólag arra ösztönöznek bennünket, hogy jobban vigyázzunk egészségünkre. Ugyanakkor ezek az okai annak is, hogy az eredeti biztosítót másikra cseréljük.
Január óta csaknem 150 000 biztosított választotta ezt a változást. Köztük Martin Kavec. Az előnyök azonban nem vonzották. Ellenkezőleg. Csalódott volt az eredeti biztosító társaság szabályai miatt.
„2010 óta vagyok biztosított a Trustnál. Úgy gondolom, hogy aktív ember vagyok, akinek nincsenek egészségügyi problémái, igyekszem építeni az egészségemet” – mondta Martin Kavec biztosított.
Martin Kavec tavaly év végéig Doverben tartózkodott. Azután döntött az újrabiztosítás mellett, hogy a biztosító megtagadta, hogy hozzájáruljon a nem szerződéses szemésznél végzett kezeléséhez.
„De paradox módon nem azért, mert nem vagyok jogosult rá. Inkább amiatt, hogy nem jelentettem be ezt a beavatkozást, azt hiszem, két héttel előre” – tette hozzá Kavec.
Előre kell jelentkezni
A szerződésen kívüli orvosnál alkalmazott díj-visszatérítési eljárás minden egészségbiztosítónkra vonatkozik. A törvény szerint a beteget ugyanazon egészségügyi ellátásért legfeljebb a szokásos ár 80 százaléka illeti meg, amelyet a biztosító a szerződött szolgáltatónak megtérít.
„A jogszabály kimondja, hogy ezt a járulékot az egészségbiztosító nyújthatja, de a biztosítottnak előzetesen igényelnie kell. Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi ellátás előtt” – tájékoztatott a Trust szóvivője, Matej Štepiansky.
Ennek egyik oka, hogy az egészségbiztosító felajánlhatja a biztosítottnak a szerződéses szolgáltatójuk látogatását.
„Tulajdonképpen én fogom eldönteni – a biztosító felajánlja: Nos, miért akarsz oda menni mágneses rezonanciára, amikor a szolgáltatónknál ingyen kínálunk mágneses rezonanciát” – mondta az Egyesület elnöke. a Szlovák Köztársaság Betegjogi Védelméért Mária Lévyová.
A viszontbiztosítás is problémás
Még a dôverai Kavac úrnak az Általános Egészségbiztosítóhoz (VšZP) történő, már említett viszontbiztosítása sem volt problémamentes. Amikor decemberben egy szerződött fogorvoshoz kellett mennie – a korábbi helyzetről értesülve – előzetesen megkereste Dôverát e-mailben. Ellenőrizte, hogy jogosult-e a felajánlott ellátásra – 30 eurós fogpótlásra.
„Az volt a válasz, hogy bár decemberben volt a beavatkozás, a januári beavatkozás költségtérítését kéri az orvos. Mivel már nem vagyok biztosított a Trustnál, sajnos nem vagyok jogosult visszatérítésre” – mondta Kavec úr.
„Az ellátás igénybevételének feltételei között szerepel, hogy az egészségbiztosítónak be kell jelentenie a szolgáltató által nyújtott egészségügyi ellátást. Tehát arról is rendelkeznünk kell a fogorvostól, hogy a páciens valóban meglátogatta és kezelték” – magyarázta Matej Štepiansky.
„Ugyanakkor a betegnek aktív biztosítottunknak kell lennie az ellátás folyósításakor. Utólag is ellenőriztük, hogy helyesen jártunk-e el, de semmiféle szabálytalanságot nem találtunk” – tette hozzá.
„Kifizettem a biztosítást, és mivel december 31-ig voltam biztosítva Doverben, nem számít számomra, hogy az orvos mikor tudja megtéríteni a beavatkozás költségeit. Miért érintene ez engem?” – teszi fel a kérdést Kavec úr.
A feltételek bonyolultak, de nem rosszak
A juttatás a biztosító társaság hozzájárulása olyan eljárásokhoz, gyógyszerekhez vagy segédeszközökhöz, amelyekre nem terjed ki az egészségbiztosítási rendszer. Saját zsebből fizetjük őket. A biztosító nyújthat ellátást, vagy nem. Ha kifizeti őket, a törvény szerint ő maga határozhatja meg a szabályokat, és ezután be kell tartania azokat.
„A Dôvera egészségbiztosító feltételei meglehetősen bonyolultak. Ez nem jelenti azt, hogy rosszak. Beszélhetünk arról, hogy átláthatóak, komplexek, betegpártiak vagy sem. Ez egy hosszú vita. De úgy gondolom, hogy az ő szabályai szerint járt el” – magyarázta Ivan Humeník orvosi jogi szakértő.
„Valóban rajtunk múlik, hogy megvizsgáljuk a körülményeket. Igen, gyakran tényleg a végén van, és kis betűkkel” – ért egyet Lévyová.
Más biztosító, más szabályok
A másik két egészségbiztosító hasonló esetekben eltérő szabályokat alkalmaz.
„Ha a VšZP-s biztosított decemberben vizsgálaton esik át, akkor az egészségügyi ellátás kifizetését követő 60 napon belül, azaz például januárban nyújthatja be a kérelmet. Ha egyidejűleg a vagyoni hozzájárulás befizetésének minden feltételét teljesíti, a hozzájárulást a biztosítottnak fizetik. És ez még abban az esetben is így van, amikor január 1-től egy másik egészségbiztosító biztosította lett” – magyarázta Ivana Linetová, a VšZP kommunikációs osztályától.
„A biztosítottnak a kezelés napján aktív biztosítási jogviszonnyal kell rendelkeznie. Ez azt jelenti, hogy továbbra is jogosultak az adott ellátásra azok a biztosítottak, akiket akkor kezeltek, amikor még uniós biztosított volt, például decemberben, és a kezelést követő 30 napon belül nyújtják be a kérelmeket – ami lehet például már januárban is. És ez minden biztosítottra vonatkozik, beleértve azokat is, akik már január 1-jén egészségbiztosítót váltottak, és már nem a mi biztosítottaink” – magyarázta Kristína Baluchová, a szakszervezet szóvivője.
„Jelenleg nem gondolunk arra, hogy ezeket a feltételeket bármilyen módon kiterjesztenék” – mondta Dôvera Štepiansky, a szóvivő.
Feltételei szerint a vagyonkezelőnek legfeljebb 90 napja van dönteni a juttatás folyósításáról. Annak érdekében, hogy a viszontbiztosított szerződők ne veszítsék el az ellátásukat, biztonságosabb, ha legalább a biztosítóváltás igénylése előtt – azaz szeptember 30-ig – felhasználják azokat.
„Amikor használni akarunk valamit, meg kell néznünk, és nem szabad megrészegülnünk a szép színektől és szlogenektől. Mert általában minden szlogennél van egy csillag, hogy itt-ott meg vannak határozva a feltételek, a feltételezések, a korlátozások, rá kell kattintani arra a linkre, és el kell olvasni, hogyan is működik ez valójában” – mutatott rá Ivan Humeník ügyvéd.
A jogokon kívül kötelezettségek is vannak
Az egészségbiztosítók ellátási feltételei között szerepel az egészségbiztosítási tartozás mellőzése, a kötelező védőoltások és megelőző vizsgálatok kötelezettsége.
„Amint egy férfi nem megy el urológushoz a kitűzött időpontban, az ellátást nem folyósítják. Igen, valaki azt fogja mondani, hogy ez diszkriminatív és hasonló. Másrészt arra is felhívjuk a figyelmet, hogy megértjük a biztosítótársaságokat, hogy az előnyökkel jár, ha az emberek elmennek a megelőző kivizsgálásra, hiszen Európa végén vagyunk” – mondta Mária Lévyová.
Egy orvosjogi szakértő szerint azonban nem teljesen korrekt, ha teljesen szabad kezet hagyunk az egészségbiztosítóknak az ellátások folyósítási feltételeinek meghatározásakor. Ez mind a mi pénzünk.
„Ezt magának az államnak kellene meghatároznia, mert ha tisztességesen és átláthatóan határozná meg ezeket a szabályokat, sok mindent elkerülhetnénk a gyakorlatban. Nemcsak ebben az esetben, amiről beszélünk, hanem például a kivételes gyógyszerek, a drága kezelések területéről van szó, amikor pontosan ugyanaz a helyzet, hogy a biztosító a saját szabályai alapján dönt” – ismerte el. ügyvéd Humeník.
„Az egészségbiztosító dönti el, hogy milyen ellátásokat és milyen mértékben ajánlanak fel a biztosítottnak. Ez az egyik fontos eszköz a többi egészségbiztosítótól való megkülönböztetéshez” – tájékoztatott az Egészségügyi Minisztérium.
Egészségügyi Felügyeleti Hivatal
Végezetül egy jó tipp: ha kétségei vannak az egészségbiztosító ellátások folyósítása során alkalmazott eljárásával kapcsolatban, kezdeményezéssel fordulhat az Egészségügyi Felügyeleti Hivatalhoz.
„Nemcsak a szolgáltatókat – kórházakat, klinikákat – felügyeli, hogy az ellátást megfelelően nyújtották-e, hanem azt is ellenőrzi, hogy a biztosítótársaságok hogyan végezzék el a biztosítást” – jegyezte meg Humeník.
„Nem az a célom, hogy visszakapjam azt a pénzt, amit a Trust vissza tudna nekem téríteni, hanem az, hogy rámutassak a folyamatra. Azért, hogy az illetékesek és a jogalkotók valóban észrevegyék, hogy nálunk ilyen gyakorlatok zajlanak” – szögezte le a biztosított Martin Kavec.
